Главная Внедрение инновационных, органосохраняющих технологий в акушерской практике в ГКП на ПХВ «Перинатальный Центр №3» города Астаны.

26-09-2017

Внедрение инновационных, органосохраняющих технологий в акушерской практике в ГКП на ПХВ «Перинатальный Центр №3» города Астаны.

IMG-20171221-WA0014В ГКП на ПХВ «Перинатальный  Центр №3» г. Астана с 2016 года начата практика проведения инновационной  операции при такой тяжелой акушерской патологии как врастание плаценты в матку. Целью данного метода является сохранение репродуктивного органа женщины и минимизация кровопотери при оперативном родоразрешении.

Истинное приращение плаценты является серьезным осложнением беременности и возникает в результате частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. Отсутствие губчатого слоя децидуальной оболочки приводит к проникновению в миометрий ворсин хориона. В зависимости от глубины проникновения ворсин в миометрий различают три варианта приращения плаценты.

При placenta accreta губчатый слой атрофирован, ворсины контактируют с миометрием, не внедряясь в него, и не нарушают его структуру.

При placenta increta ворсины хориона проникают в миометрий и нарушают его структуру.

При placenta percreta ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины.

Приращение плаценты может быть полным или частичным. Эта патология в 5-6 раз чаще отмечается при предлежании плаценты. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном - лишь на отдельных участках. Первые сообщения о дородовой ультразвуковой диагностике приращения плаценты были опубликованы еще в начале 80-х годов прошлого века. С внедрением трансвагинальной эхографии в начале 90-х годов качество пренатальной диагностики этой патологии существенно улучшилось.

Выявлена четкая причинная связь локализации врастания плаценты с наличием рубца на матке после кесарева сечения (КС), поскольку зона врастания ворсин чаще всего находится на передней стенке в нижнем сегменте матки, т.е. по месту типичного ее разреза (Милованов А.П., 2011; Erin A.S., 2011; Eshkoli Т., 2013).

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост распространенности данного осложнения, что в немалой степени обусловлено увеличением частоты КС и, как следствие, беременностей с рубцом на матке. Частота встречаемости врастания плаценты за последние 20 лет увеличилась более чем десятикратно (Gielchinsky Y., 2002; Kanal Е., 2004; Oyelese Y.; 2006). По данным Департамента здравоохранения г. Москвы врастание плаценты в области рубца на матке после операции КС (33%) - вторая по частоте встречаемости причина массивных акушерских кровотечений (Курцер М.А., 2011).

К сожалению, до сегодняшнего дня основным методом борьбы с интраоперационным кровотечением остается удаление матки, в результате чего пациентки утрачивают репродуктивную функцию. Практически во всех странах мира, в том числе в Российской Федерации, массивная кровопотеря (более 1500-2000 мл) при отсутствии эффекта от введения утеротоников, препаратов крови, факторов свертывания, перевязки маточных артерий и др. является показанием к гистерэктомии(удалению матки). Согласно мировым статистическим данным, на сегодняшний день врастание плаценты является ведущей причиной акушерских гистерэктомий (Dandolu V., 2012; Daskalakis G., 2007; Wu S., 2005).

Избежать гистерэктомии и сохранить репродуктивную функцию пациенток с врастанием плаценты — важная задача современного акушерства. Ряд инновационных техник, разработанных в последние десятилетия, позволяют изменить подход к ведению таких пациенток на органосохраняющий.

В последние годы появляются работы, посвященные модернизации оперативной техники при врастании плаценты. Инновационным явился подход, предложенный японскими специалистами, - донное кесарево сечение(КС) (Kotsuji F., 2013; Nishida R., 2013). По мнению авторов, при врастании предлежащей плаценты, основная масса которой расположена в нижнем сегменте по передней стенке, использование вертикального или горизонтального донного кесарева сечения позволяет избежать кровотечения до извлечения ребенка.

Многими исследователями обсуждается эффективность эндоваскуляр-ных методов остановки интраоперационного кровотечения: эмболизации ма-очных артерий (ЭМА), стентирования, баллонирования сосудов бассейна общей подвздошной артерии (Хасанов A.A., 2011; Bailas J., 2012; Poujade О., 2012; Elagamy А., 2013). Общепризнано значение аппаратов для реинфузии аутологичной крови (Cell-saver).

Была также выявлена зависимость частоты врастания плаценты от числа КС в анамнезе. Расчет отношения шансов показал, что риск врастания плаценты при 2 и более КС в анамнезе достоверно выше (ОШ 1,94; 95% ДИ: 1,24-3,03; р<0,01). Данный вывод был сделан на основании того, что у 45,5 % пациенток с врастанием плаценты в анамнезе было более одного КС, тогда как в группе сравнения (без врастания плаценты) число повторных КС в анамнезе было значительно меньше - у 25 %. Число предшествовавших КС -общепризнанный фактор риска врастания плаценты. В частности, W. Gro-bman и соавт. (2007) отмечают, что среди пациенток с placenta accreta у 40 % в анамнезе было 2 КС, у 60 % - 3 КС.

Достоверно чаще интраоперационно имела место травма мочевого пузыря при врастании плаценты у 16,5 % пациенток (в группе сравнения - 1 %). По данным литературы частота интраоперационного ранения мочевого пузыря при подобных операциях составляет 15-25 % (Eisenkop S.M, 1982).

Во всех наблюдениях ранение мочевого пузыря было связано не с прорастанием в него плаценты, а с массивным спаечным процессом. Наши данные согласуются с результатами работы К. Benirschke и соавт., которые при исследовании резецированных участков мочевого пузыря ни в одном из 18 наблюдений не нашли инвазии плаценты в его стенку (Benirschke К., 2012). R. Washecka и А. Behling было проанализировано 52 наблюдения с placenta percreta и подозрением на ее прорастание в мочевой пузырь. Лишь в 1 и 52 (1,9 %) пациенток это было верифицировано гистологически. Авторы заключили, что прорастание плаценты в стенку мочевого пузыря является крайне редким осложнением (Washecka R., Behling А., 2002).

Объем интраоперационной кровопотери при врастании плаценты был достоверно выше, чем в отсутствие врастания (2000 мл и 800 мл соответственно). Массивная кровопотеря (более 3000 мл) имела место у 33,0 % пациенток с врастанием плаценты и лишь у 2,0 % пациенток группы сравнения. Полученные данные подтверждают очевидный факт повышения рисков интраоперационной кровопотери при врастании плаценты в область рубца на матке после КС по сравнению с предлежанием плаценты в области рубца без врастания (Wright J., 2011).

Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что инновационные хирургические техники (донный разрез матки+метропластика) вносят значимый вклад в снижение объема интраоперационной кровопотери при родоразрешении пациенток с вращением плаценты, сохраняют репродуктивный потенциал пациентов.

Средняя кровопотеря при проведении метропластики составила 2500 мл, без метропластики - 3550 мл.

В период с октября 2016г по данный период  успешно проведено пять органосохраняющих  операций при  наличии  Placenta  percretа ( прорастание плаценты через все слои матки).

221217-1На фото проведено донное кесарево сечение в дне матки.

В нижнем сегменте матки маточная аневризма (участок полного прорастания плаценты через все слои матки) размерами 10*10см.

После проведенного донного кесарево сечения и метропластики.

221217-2

Все пациентки имели один или два рубца на матке после предыдущих кесаревых сечений.

(100%) проведена лапаротомия, донное кесарево сечение.

Роды произошли преждевременно в 3(60%) в  сроках 28,28,30 недель беременности,2(40%) в сроке 38 недель.

Кровопотеря во время кесарево сечения при каждой последующей операции уменьшалась. Достоверно меньше чем изложено в литературе.

Гемотрансфузия проведена в 3(60%),2 (40%) родильницы не нуждались в гемотрансфузии.

В 3(60%) проведена перевязка внутренней подвздошной артерии.

Детей родилось 5,выписаны в удовлетворительном состоянии.

Данные гистоисследования плаценты и фрагмента матки в 100% подтверждены вращение плаценты в матку.

Данная патология развилась на фоне хорионамнионита 2(40%),ХПН 5(100%),базального децидуита 2(40%),эндометрита 2(40%).

221217-3

По данным ВОЗ, за последние 20 лет частота гистерэктомий, связанных с акушерскими осложнениями, в развитых странах снизилась вдвое: с 1/1000 родов до 1/2000 [World Health Organization, 2004]. Не вызывает сомнения, что огромный вклад в этот позитивный факт внесли новые методы профилактики/остановки интраоперационных акушерских кровотечений (Grosvenor А., 2007; Flood К.М., 2009).

 

1-001-1

1-001-1

ruhani

egov.kz

100lic-ru

Сайтка кіру статистикасы
mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter
mod_vvisit_counterБүгін94
mod_vvisit_counterКеше209
mod_vvisit_counterОсы аптада1265
mod_vvisit_counterӨткен аптада2317
mod_vvisit_counterОсы айда7873
mod_vvisit_counterӨткен айда15286
mod_vvisit_counterБарлығы1649663